"подводные камни" договора дмс страхования. Порядок заключения договора омс и его существенные условия Договор медицинского страхования является соглашением между

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1 , 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

• договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
• договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

• на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
• на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1 — , Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

• выдавать страховой полис застрахованным лицам;
• организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
• производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
• не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

• проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
• проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
• отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

• своевременно уплачивать страховую премию;
• сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
• в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать следующие существенные условия:

• - наименование сторон;
• - сроки действия договора;
• - численность застрахованных;
• - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

Права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан приведены в приложениях № 1 и № 2 к постановлению Совета Министров РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 (с послед. изм. и доп.).

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Медицинское учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования - соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

• получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
• проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
• организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

• предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
• представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
• представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
• выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

• прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
• утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

• субъекты медицинского страхования;
• список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
• общее количество застрахованных лиц;
• страховая сумма;
• страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
• права и обязанности участников страховых правоотношений;
• срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Договор медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования .

Договор медицинского страхования должен содержать:

* наименование сторон;

* сроки действия договора;

* численность застрахованных;

* размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;.

*перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

* права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который постоянно находится у него на руках.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования граждане Российской Федерации имеют право на:

* обязательное и добровольное медицинское страхование;

* выбор медицинской страховой организации;

* выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

* получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

* получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

* предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет;

возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые законодательными актами и принятыми в соответствии с ними нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг .

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованным лицом или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской; помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Финансирование здравоохранения в условиях медицинского страхования осуществляется по схеме, представленной на рис.3

Рис.3. Источники финансирования здравоохранения в РФ

К источникам финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации относятся:

* средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе Федерации;

* средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

* личные средства граждан;

* безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

* доходы от ценных бумаг;

* кредиты банков и других кредиторов;

* иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования, а также финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования

В качестве страховых медицинских организаций выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующий субъектами любых, предусмотренных законодательством собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставном капиталом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения .

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. Страховая медицинская организация имеет право:

* свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

* участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

* устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

* принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

* предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине

Страховая медицинская организация обязана:

* осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

* заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

* заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

* с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

* осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

* контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

* защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидируются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных .

Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат лицензированию.

Лицензия -- это государственное разрешение медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемое при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). Аккредитация медицинских учреждений -- это определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Все медицинские учреждения независимо от форм собственности подлежат аккредитации. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитованные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами: – между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком – о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС (типовая форма этого договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. № 1030н);

– между страховщиком и медицинским учреждением – на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении условий договора ограничена законодательством. Стороны не могут по своему усмотрению сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

В отличие от гражданско-правового страхования нормативными правовыми актами по ОМС не определена максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску, т.е. стоимость оказания медицинской помощи конкретному застрахованному лицу в течение срока действия договора ОМС. В связи с этим СМО не выплачивают страхового обеспечения застрахованным лицам (пациентам) при некачественном оказании медицинской помощи, а лишь оказывают им содействие в возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Реализация права гражданина на обязательное медицинское страхование не может зависеть от исполнения страхователем своей обязанности по уплате взносов. Поэтому договор ОМС вступает в силу с момента его подписания, а не с момента уплаты первого страхового взноса.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать СМО в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату помощи. Страховым случаем является обращение застрахованного лица в период действия договора в медицинскую организацию, указанную в договоре, за медицинской помощью по программе ОМС.

Указанный договор заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Он должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др. Типовая форма договора утверждена Минздравом России от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением за услуги, оказанные по Программе государственных гарантий, производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением.

За неоплату или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебнопрофилактическим учреждением, включенным в реестр ТФОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС. В РФ действуют полисы единого образца.

В субъектах РФ, где для удостоверения личности используется универсальная электронная карта, полис является федеральным электронным приложением к ней в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". До введения в субъектах РФ универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка или в форме пластиковой карты с электронным носителем.

Электронный полис обеспечивает возможность размещения двух электронных приложений: страхового и медицинского.

Электронное страховое приложение дает возможность хранения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации. Электронное медицинское приложение обеспечивает хранение информации о застрахованном лице, необходимой для оказания ему медицинской помощи. ТФОМС принимает решение о выдаче застрахованным лицам электронных полисов с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению их обращения. Электронный полис выдастся застрахованным лицам по их желанию.

На детей до 14 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет международные соглашения. Беженцы и трудовые мигранты получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется фонду по месту выдачи полиса для возмещения расходов.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится СМО. Качество медицинских услуг должно соответствовать медицинским стандартам диагностики и лечения по каждой форме заболевания, принятым в медицинской практике. Как уже отмечалось выше, при нарушении условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.

СМО может быть привлечена к ответственности лишь в том случае, когда причинение вреда здоровью застрахованного лица находится в непосредственной причинной связи с нарушением этой организацией законодательства или неисполнением договора ОМС (например, при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса, из-за которого он вынужден обращаться за получением платных медицинских услуг либо откладывать обращение к врачу, при отказе защищать интересы застрахованного гражданина).

Если медицинское учреждение отказывает гражданину в оказании медицинской помощи или оказывает ее не в полном объеме из-за отсутствия денежных средств, связанного с неисполнением страховщиком обязанности по оплате медицинской помощи, то к ответственности привлекается страховщик как не выполнивший обязательства, принятые на себя по договору страхования. Вместе с тем следует учитывать специфику правоотношений, складывающихся в системе ОМС. СМО получают средства на оплату медицинской помощи от территориальных фондов ОМС. Поэтому невыполнение страховщиком обязательства по оплате медицинских услуг, вызванное недостатком средств, перечисленных территориальным фондом ОМС, не является основанием для привлечения сто к ответственности.

С иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т.е. к медицинскому учреждению, на основании норм гражданского права. Однако ГК РФ предусматривает возмещение вреда только в тех случаях, когда оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества. Если врачебная ошибка, повлекшая существенное ухудшение здоровья пациента, допущена без вины медицинской организации, пациенту не полагается какой-либо материальной компенсации. Такая ситуация возможна, например, при ухудшении здоровья пациента в результате неправильной диагностики и лечения заболеваний со схожими симптомами.

При обосновании исковых требований следует руководствоваться Методическими рекомендациями, содержащимися в письме ФФОМС от 5 мая 1998 г. № 1993/36.1-и.

Приведем примеры судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, получившим наибольший общественный резонанс.

• 1. В 2005 г. жительнице Воронежа Бродильном доме перелили кровь ВИЧ-инфицированного донора. На основании решения суда истица должна получить самую крупную в российской истории сумму за причиненный здоровью вред – 3,5 млн руб. Главный врач родильного дома был уволен и дисквалифицирован в соответствии с КоАП РФ, т.е. лишен права осуществлять организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции.
• 2. В начале 2007 г. двухмесячная девочка была доставлена в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом коклюш. После неудачного введения катетера у нее образовался тромбоз артерии правового предплечья, началось отмирание тканей и руку пришлось ампутировать. Врач-анестезиолог и медицинская сестра привлечены к уголовной ответственности за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Сумма возмещения вреда превышает 1 млн руб.
• 3. В конце января 2007 г. из-за врачебной ошибки умер пациент в Железнодорожной больнице Хабаровска. По решению суда родственникам должны выплатить 100 тыс. руб. компенсации морального вреда, а на содержание несовершеннолетней дочери – по 6 тыс. руб. ежемесячно до достижения ею возраста 18 лет .

Но, как правило, суды назначают значительно меньшие суммы возмещения (в среднем от 50 тыс. до 100 тыс. руб.). Это объясняется тем, что соответствующие расходы не предусмотрены в бюджете медицинских учреждений. Чтобы защита прав пациентов стала реальной, медицинское сообщество внесло предложение о необходимости страхования ответственности медицинских работников. На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи". В соответствии с ним предусматривается введение обязанности медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность, страховать за свой счет жизнь и здоровье пациентов при оказании им медпомощи. Если проект станет законом, то данная обязанность станет реальностью с 1 января 2015 г.

Договор страхования будет заключаться между медицинской организацией и СМО на срок не менее года. Страховым случаем будет признаваться смерть пациента или ухудшение его здоровья, которое привело к инвалидности. Для выплаты страхового возмещения специальная комиссия должна будет установить, что страховой случай наступил в результате врачебной ошибки при оказании медпомощи. Согласно законопроекту медицинским организациям, которые не застрахуют своих пациентов, будет запрещено оказывать медицинские услуги.

Предлагаемая система страхования жизни и здоровья пациентов позволит последнему получить страховую (а в определенных случаях компенсационную) выплату при ухудшении здоровья независимо от наличия вины медицинской организации и качества оказанных ему услуг. Предполагается, что размер страховой выплаты составит от 500 тыс. руб. до 2 млн руб. При этом получение пациентом страховой выплаты не освободит медицинскую организацию от гражданской, дисциплинарной и уголовной ответственности за причинение вреда его жизни и здоровью.

• Российская газета. 2007. 6 апр.